足立歯科医院

Q1．一日の飲食回数は(間食を含む）　
　 3回 4回 5回それ以上

Q2．のど飴(シュガーレスでない）・チューインガムなど　
　ほとんど食べないたまに食べるほぼ毎日日に2-3回以上

Q3．清涼飲料(缶コーヒー含む）　
　ほとんど飲まないたまに飲むほぼ毎日日に2-3回以上

Q4．チョコレート・甘いヨーグルトなど　
　ほとんど食べないたまに食べるほぼ毎日日に2-3回以上

Q5．歯科医院でフッ素塗布又はＰＭＴＣの、両方又はどちらかを　
　定期的に受けているたまに受けている受けた事がある受けていない

Q6．キシリトールガムは　
　ほとんど噛まないたまに噛むほぼ毎日日に2-3回以上

Q7．フッ素入り歯磨剤を　
　毎日使っている時々使っている使っていない

Q8．1日の歯ブラシ回数は　
　 3回(食後すぐに） 3回(食後ではない） 2回 1回磨かない日もある

Q9．口の中のプラークの量は　
　非常に多い多い普通やや少ない非常に少ない

Q10．乳歯は　
　あるない

Q11．幼若永久歯(萌えたばかりの永久歯）は　
　あるない

Q12．神経のない歯は　
　あるない

Q13．歯並びは　
　きれい歯列不正がある

●以下の項目は歯科医院で検査を受けないとわかりませんが、大体自分でこうだと思うところを入力して下さい。

Q14．唾液の量は　
　非常に多い多い普通やや少ない非常に少ない

Q15．唾液の緩衝能(酸を中和する能力）　
　非常に高い高い普通低い非常に低い

Q16．口の中のミュータンス菌は　
　非常に多い多い普通やや少ない非常に少ない

Q17．口の中のラクトバチルス菌は　
　非常に多い多い普通やや少ない非常に少ない